FORMULIR

BIODATA

Nama Tim                               :

Judul  Proposal                        :

Perguruan Tinggi                     :

Alamat Perguruan Tinggi        :

Telepon/Faksimile                   :

E-mail                                      :

Dosen Pembimbing               :

Nama Lengkap                        :

NIP                                         :                                                                                        PAS FOTO

Alamat Kantor                                    :                                                                              UKURAN

Alamat Rumah                        :                                                                                             3 x 4     

Telepon/Faksimile/HP :

E-mail                                      :

Mahasiswa I                          

Nama Lengkap                        :

NIM                                        :                                                                                       PAS FOTO

Jurusan/Semester                     :                                                                                        UKURAN

Alamat Rumah                        :                                                                                             3 x 4

Telepon/Faksimile/HP :                                                                                  

Mahasiswa II                                    

Nama Lengkap                        :

NIM                                        :                                                                                        PAS FOTO

Jurusan/Semester                     :                                                                                        UKURAN

Alamat Rumah                        :                                                                                             3 x 4

Telepon/Faksimile/HP :

Mahasiswa III                                   

Nama Lengkap                        :

NIM                                        :                                                                                        PAS FOTO           

Jurusan/Semester                     :                                                                                        UKURAN

Alamat Rumah                        :                                                                                             3 x 4

Telepon/Faksimile/HP :

3

HALAMAN PENGESAHAN PESERTA

INOVASI DAN KREASI

DESAIN DAN PEMBUATAN MINIATUR JEMBATAN

1. Nama Tim                               :
2. Judul Proposal                         :
3. Kode Registrasi *)                  :
4. Nama  Perguruan Tinggi         :
5. Nama Dosen Pembimbing      :
6. Nama Anggota Tim                :

a.       Nama, ( NIM )                  :

b.      Nama, ( NIM )                  :

c.       Nama, ( NIM )                  :

7. Alamat Perguruan Tinggi        :

a.       Telepon                             :

b.      Faksimile                           :

c.       E-Mail                               :

…………………………….2011 

Mengetahui ;

Dosen Pembimbing (……………………………………) NIP

Ketua Jurusan (……………………………………) NIP

Menyetujui ;

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

(……………………………………)

NIP

*) Kode Registrasi diberikan oleh Panitia

4

BIODATA PEMBIMBING

Nama Lengkap                        :

NIP                                         :

Tempat, Tanggal Lahir            :

Jenis Kelamin                          :

Bidang Keahlian                     :

Kantor / Unit Kerja                 :

Alamat Kantor / Unit Kerja    :

Alamat Rumah                                    :

Telepon                                   :

Faksimile                                 :

HP                                           :

E-mail                                      :

Pendidikan

NO	PERGURUAN TINGGI	KOTA DAN NEGARA	TAHUN LULUS	BIDANG STUDI
1
2
3

Pengalaman Kompetisi

NO	URAIAN KOMPETISI
1
2
3

5

PERNYATAAN KEIKIUTSERTAAN

INOVASI DAN KREASI

DESAIN DAN PEMBUATAN MINIATUR JEMBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap                        :

NIP                                         :

Tempat, Tanggal Lahir            :

Pangkat/ Golongan                 :

Bidang Keahlian                     :

Kantor / Unit Kerja                 :

Alamat Kantor / Unit Kerja    :

Alamt Rumah                          :

Telepon                                   :

Faksimile                                 :

HP                                           :

E-mail                                      :

Adalah benar sebagai civitas akademika di dan menyatakan bersedia mengikuti LOMBA INOVASI DAN KREASI DESAIN DAN PEMBUATAN MINIATUR JEMBATAN yang diselenggarakan oleh Aliansi Intelektual Mahasiswa Sipil ( ANIMASI 07 ) Fakultas Teknik Jurusan Sipil Universitas Muslim Indonesia pada 28 April 2011 di Kampus II Universitas Muslim Indonesia, Makassar. Kecelakaan akibat kelalaian di luar arena kompetisi tidak ditanggung oleh panitia.

…………………………….2011 

Mengetahui, Ketua Jurusan (……………………………………)           NIP.

Yang membuat pernyataan, Wakil Rektor/ Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan (……………………………………)            NIP.